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2016年美国糖尿病学会体力活动/运动与糖尿病立场声明解读
中华糖尿病杂志, 2017,9(08): 479-482. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2017.08.003
摘要
引用本文: 张献博, 郭立新. 2016年美国糖尿病学会体力活动/运动与糖尿病立场声明解读 [J]. 中华糖尿病杂志,2017,9( 8 ): 479-482. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2017.08.003
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美国糖尿病学会(ADA)独立发布的2016年糖尿病患者体力活动立场声明[1](以下简称2016ADA立场声明)讨论了10个方面的内容:(1)糖尿病、糖尿病前期的诊断及运动、体力活动的类型;(2)运动和体力活动的获益;(3)减少久坐时间的获益和推荐意见;(4)体力活动与2型糖尿病;(5)体力活动与1型糖尿病;(6)糖尿病患者参加体力活动的建议;(7)体力活动、妊娠和糖尿病;(8)减少糖尿病患者运动时的不良事件;(9)管理体力活动与患者的并发症及伴发疾病;(10)体力活动的促进和保持。

上一版声明颁布于2010年,是ADA与美国运动医学会(American College of Sports Medicine,ACSM)的联合声明(以下简称2010联合声明)[2]。6年来积累了更多的实践探索证据,2016ADA立场声明期待能为临床工作者和患者提供更安全、可行、有效的糖尿病体力活动方案。本文就其中一些热点问题及重要更新内容进行解读。

一、糖尿病、糖尿病前期的诊断及运动、体力活动的类型

与2010联合声明仅针对2型糖尿病患者相比,2016ADA立场声明扩大了适用人群范围,将1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病等多种类型的糖尿病患者均纳为声明的目标患者群。对于不同类型的糖尿病诊断,2017年ADA糖尿病诊疗标准也与2016ADA立场声明一致。所有成年人无论体重如何,均应于45岁时开始筛查糖代谢异常。口服糖耐量试验和糖化血红蛋白(HbA1c)均可以作为筛查指标。

从2009年ACSM出版的《ACSM运动测试与运动处方指南(第八版)》[3][以下简称ACSM指南(第八版)]起就明确指出虽然体力活动(physical activity)和运动(exercise)经常互换使用,但这两个术语并不是同义词。体力活动是指由骨骼肌收缩所引起的、导致在静止的能量消耗基础上增加耗能的任何身体活动,而运动是一种有计划、有组织、可重复、结构性的、旨在促进或维持健康(fitness)的体力活动方式。2010联合声明中为了向临床工作者和患者提示多种活动方式均有益于健康及降低死亡率,特意强调指南中可将体力活动和运动互换使用。2016ADA立场声明则并未进一步强调二者可以互换使用,暗喻体力活动与运动对代谢的影响存在差异。且2016ADA立场声明进一步指出体力活动对血糖的影响与糖尿病的类型、运动的类型以及是否存在糖尿病并发症均相关,体力活动或运动建议应更加个体化地满足患者需求。

与2010联合声明中提出的有氧运动、抗阻运动和灵活性练习等多个运动类型相比,2016ADA立场声明中增加了对综合性运动(如:瑜伽、太极等)的推荐,并着重强调减少久坐时间(sedentary time)的必要性和健康获益。

二、运动和体力活动的获益

2016ADA立场声明按照不同运动类型及不同糖尿病类型进行分类描述,与2010联合声明按照运动生理学机制分类描述其获益相比,更有利于临床工作者结合患者病情制定运动处方。

1.有氧运动:

有氧运动可增加骨骼肌线粒体密度、提高胰岛素敏感性和氧化酶的浓度,提高血管的顺应性、肺功能、心输出量和免疫功能,中等至较大强度的有氧运动可以显著降低1型和2型糖尿病患者的心血管疾病死亡率和全因死亡率。有氧运动可提高1型糖尿病患者的心肺耐力、改善胰岛素抵抗、改善血脂水平和内皮功能;可降低2型糖尿病患者的HbA1c、甘油三酯和血压水平,降低胰岛素抵抗的程度。

高强度间歇训练(high-intensity interval training,HIIT)是2016ADA立场声明中新提出的一种有氧运动方式,最早兴起于20世纪70年代,用于职业运动员提高运动能力,进一步的研究发现HIIT可以改善血糖控制[4]。基于近些年针对糖尿病患者的研究发现,HIIT可以通过增加肌肉线粒体密度和线粒体功能改善2型糖尿病患者的肌肉氧化能力、提高胰岛素敏感性、改善血糖控制[5],1型糖尿病患者也可用于控制血糖,但需进一步评估运动的安全性。

2.抗阻运动:

肌肉力量低下会增加患者失能、患病和死亡的风险[6]。糖尿病是肌肉力量减低的独立危险因素,且加速肌肉力量和功能的减退。抗阻运动是一种通过外部阻力导致肌肉收缩,以增加肌肉力量、肌肉体积和肌肉耐力的运动,如举重、弹力带练习等,有时也称作"力量练习"。抗阻运动可改善成年人的肌肉重量、身体成分、力量、身体活动能力、脑健康、血压、胰岛素敏感性、血脂谱和心血管健康。目前仍缺乏1型糖尿病患者抗阻运动的深入研究,但已证明抗阻运动可降低运动诱发低血糖的风险,在有氧运动前先进行抗阻运动也可以减少低血糖的风险;2型糖尿病患者进行抗阻运动可以改善血糖控制、胰岛素抵抗、体脂、血压、力量和瘦体重。抗阻运动是糖尿病患者应规律进行的一种运动方式。

3.其他运动方式:

柔韧性和平衡能力练习对老年人预防跌倒十分重要。拉伸练习虽然不改善血糖控制,不能替代其他运动方式,但有益于改善柔韧性及关节活动度,延缓衰老。瑜伽和太极属于综合性练习,不仅可改善平衡能力,亦有助于血糖、血脂的控制[7,8]

三、减少久坐时间的获益和推荐意见

久坐是指机体处于低耗能觉醒状态[9],如看电视、伏案工作等。久坐时间长会增加患病率和死亡风险,糖尿病患者或者高危人群的久坐习惯与血糖控制欠佳及多种代谢风险相关[10]。2016ADA立场声明新增独立段落描述减少久坐时间的获益,并建议患者每20~30分钟起身站立或做短暂活动(≤5 min),较之前多个相关指南提出的每小时起身站立或活动1 min的建议有所更新。

四、体力活动与糖尿病的研究新证据

近6年的研究发现,单次运动和规律的体力活动可以改善肌肉和肝脏内胰岛素的活性。进行中等至较大强度的体力活动能够更好地改善胰岛素活性。规律的体力活动可以增加个体肌肉毛细血管密度、氧化能力、脂代谢能力和胰岛素信号通路中的蛋白,训练停止之后这种益处又会消失。久坐的患者即使活动量(指体力活动的能量消耗)仅有每周400 kcal(1 kcal=4.186 kJ)也可以增强胰岛素敏感性。每周活动量不超过2 500 kcal,都可以观察到剂量依赖性的胰岛素敏感性增强。抗阻运动与HIIT的效果类似。联合有氧和抗阻运动的效果更好。对糖尿病患者而言,HIIT优于连续有氧运动。

2016ADA立场声明明确指出了两项研究[11,12]虽然未观察到强化生活方式干预带来更多的心血管获益,但成年人和青少年的强化生活方式干预组均显示出更明显的体重下降、心肺耐力升高,睡眠呼吸暂停、肥胖等疾病发生率下降,并且可以减少医疗花费。

五、糖尿病患者参加体力活动的建议
1. 1型糖尿病患者的体力活动建议:

2016ADA立场声明针对1型糖尿病患者给出以下几点建议:(1)体力活动可使1型糖尿病患者获益,所有患者都应进行;(2)在进行不同时间、类型的体力活动时,血糖的变化不同;(3)增加碳水化合物摄入或减少胰岛素用量是维持患者体力活动前后血糖稳定的手段;(4)监测血糖十分必要。使用胰岛素的患者在运动时可选择胰岛素注射或胰岛素泵,这两种方法各有优势。连续血糖监测比末梢血糖测试更有利于发现运动中的低血糖。

2. 2型糖尿病患者的体力活动建议:

运动的安全性是患者参与运动的保证。2016ADA立场声明推荐,当患者希望进行较大强度运动时,应参照ACSM指南(第十版)的运动前筛查原则进行筛查和评估[13],必要时可进行运动负荷试验。而对于无症状且希望从健步走或中等强度开始运动的患者,可不进行健康筛查。这是对2010联合声明的更新,且与ACSM指南(第十版)观点不同[14],旨在打消患者的顾虑并鼓励患者积极参加体力活动[15,16]。2016ADA立场声明仍将每周150 min中等至较大强度有氧运动作为常规推荐量,进一步提出对于青年患者或者心肺耐力较好的患者可进行等同于9.7 km/h强度的较大强度运动,每次25 min,每周累计75 min可达到类似的健康获益,即对于心肺耐力较好的患者可通过提高运动强度,缩短运动时间来达到同等的健康获益。HIIT可替代持续的有氧运动,但安全性和有效性还需进一步探索。

与患者自行参与体力活动相比,在有监督的情况下进行运动可以更有效地降低HbA1c、体质指数(BMI)、腰围和血压,改善健康、肌肉力量和高密度脂蛋白胆固醇。并进一步指出运动比体力活动获益更多。

六、体力活动、妊娠和糖尿病

妊娠期间体重过度增长可使再发妊娠糖尿病、产后体重控制不良、远期超重肥胖及罹患2型糖尿病的风险显著增加。为了使孕妇能够健康地度过妊娠期,2009年美国发布通过饮食和体力活动维持妊娠妇女孕前BMI和孕期体重适当增长的指南[17]

作为新增内容,2016ADA立场声明推荐:(1)糖尿病合并妊娠的患者应在妊娠前和孕期进行规律的体力活动;(2)妊娠糖尿病或高危女性在孕期应进行20~30 min/d中等强度的活动;(3)孕期规律运动可提高孕妇心肺耐力,降低子痫和剖宫产的概率;孕前超重或肥胖妊娠糖尿病患者(孕前BMI≥25 kg/m2),在孕期进行较大强度运动可以减低孕期体重过度增长[18,19];(4)理想状态是在孕前开始运动,可降低妊娠糖尿病的患病风险;(5)孕期活动时要注意运动后胰岛素敏感性增强低血糖的风险增加,尤其是早孕期。

七、减少糖尿病患者运动时的不良事件

糖尿病患者运动中主要的医学相关风险为心血管事件、低血糖和高血糖。2型糖尿病患者进行低或中等强度运动时风险较低,1型糖尿病患者运动相关的主要医学相关风险是低血糖。针对1型糖尿病患者运动时可能出现的低血糖或高血糖状况,2016ADA立场声明结合血糖水平、运动时间和强度给出了定量的推荐意见(表1表2)。老年患者、神经病变、心血管病变或肺部疾病的患者应避免在高温、湿度大的环境中运动,避免热病。

表1

基于运动前血糖水平补充碳水化合物或其他措施的建议[19]

表1

基于运动前血糖水平补充碳水化合物或其他措施的建议[19]

运动前血糖(mmol/L)碳水化合物摄入或其他措施
<5.0•根据体重和运动计划决定空腹运动前摄入15~30 g碳水化合物;短时间运动(<30 min或较大强度运动力量练习、间歇训练等)不需要增加碳水化合物的摄入
 •较长时间中等强度运动时应根据血糖监测结果,按需增加碳水化合物摄入(每次运动0.5~1.0 g/kg)
5.0~8.3•根据运动类型和胰岛素活性在运动前需摄入碳水化合物(每次运动0.5~1.0 g/kg)
8.3~13.9•可以进行运动,当血糖<150 mg/dl(8.3 mmol/L)时再考虑补充碳水化合物
13.9~19.4•监测酮体。如果出现中到大量的酮体,不应进行任何运动
 •酮体阴性,可以开始低至中等强度的运动。血糖<250 mg/dl后才可以进行较大强度运动,避免诱发高渗状态
≥19.4•监测酮体。如果出现酮体则不应进行任何运动
 •如果酮体阴性或微量,运动前根据胰岛素的活性状态可考虑追加胰岛素(如50%)纠正血糖。
 •在血糖下降之前可进行低至中等强度的运动,应避免较大强度运动
表2

使用餐时胰岛素并在进餐后90 min运动的患者胰岛素调整方案[应减少的百分比(%)]

表2

使用餐时胰岛素并在进餐后90 min运动的患者胰岛素调整方案[应减少的百分比(%)]

运动强度运动持续时间
30 min60 min
低强度有氧运动(~25%VO2max-25-50
中等强度有氧运动(~50%VO2max-50-75
较大强度有氧运动(70%~75%VO2max-75N⁃A
大强度有氧运动/无氧运动(>80%VO2max不建议减少剂量N⁃A

注:N-A:由于运动强度大无法持续60 min运动而导致无法评估

八、管理体力活动与患者的并发症及伴发疾病

在2010联合声明的基础上,此次2016ADA立场声明针对糖尿病慢性并发症的血管病变、周围神经病变、自主神经病变、视网膜病变、肾病等均给出了推荐建议及避免运动中损伤的预防建议。并针对糖尿病患者的常见伴发疾病如冠心病、高血压、心肌梗死、卒中、心力衰竭和关节炎等多种疾病提出了运动建议和注意事项。以症状限制性运动为原则,根据患者具体情况选择适宜的运动类型、时间和强度。

九、体力活动的促进和保持

2型糖尿病尤其是肥胖2型糖尿病患者应进行有目的的生活方式改进。肥胖2型糖尿病患者应通过每日体力活动增加500~750 kcal能量消耗,每周运动200~300 min来逐步达到体重减少5%的目标。成年患者可通过使用计步器推进运动计划并设定初级目标。每日步数不应小于5 000步,应尽量超过7 500步。

综上所述,2016ADA立场声明以患者为中心,以传递健康理念促进健康为目的,给出了更加定量、细致的指导意见。与2010联合声明相比,在患病人群、运动类型、运动安全性、运动损伤、糖尿病相关并发症及伴发疾病等多个方面进行了更新和扩展,目的是增强临床工作者对体力活动和运动对糖尿病患者健康状况改善的全面认识,促进临床工作者更加便捷地制定运动处方,鼓励不同类型、不同病情的糖尿病患者通过改善生活方式获得健康益处。

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